颅咽管瘤能治好吗?颅咽管瘤手术治疗方式有哪些?
  

颅咽管瘤的手术切除策略和技术

颅咽管瘤手术治疗一直是对神经外科医生的一大挑战。手术治疗的目标是全切除肿瘤,妨碍实现这一目标的主要因素有:病人的年龄和健康情况,肿瘤的生长方式及与周围结构的关系,以及手术者的经验。良好手术效果的获得,更取决于神经外科医生的治疗决策和手术技术。

 

囊肿切除的策略与技术

根据囊肿大小我们通常将颅咽管瘤分为四种类型,小于2cm的为小型,介于2~4cm之间的为中型,4~6 cm的为大型,6cm以上的为巨大型。对小型颅咽管瘤来说,不管囊肿是囊性还是实性,也不管是位于鞍内、鞍上还是脑室内,都比较容易完全切除。从临床实践看,多数情况下,实性颅咽管瘤容易完全切除,囊性颅咽管病变与周围神经血管结构粘连较明显,不容易全切除。多数神经外科医生认为,大型和巨大型颅咽管瘤全切除是非常困难的,术后并发症多而严重。但Choux不这样认为,他认为囊肿大小与囊肿切除程度之间无明显关系,囊肿远端部分多为囊性,该部分囊肿一般无明显粘连可以切除。

我们认为能否顺利完全切除囊肿的关键是手术显露,颅咽管瘤手术暴露的最大障碍是鞍区重要神经、血管结构的本身,向前下方和侧方生长的病变手术切除相对容易,向后、向上生长的病变暴露困难。对囊性颅咽管瘤,首先要穿刺抽除囊液,过程要缓慢,囊液抽除后囊肿会向中心塌陷,此时不要急于切除囊壁,可以通过牵拉塌陷的袋状囊壁分离达全切除囊肿,如果早期分块切除囊壁,囊壁可能向深部回缩造成囊肿残留。手术全切除难以完成的情况是,囊壁菲薄且散布细小钙化斑,此种情况下囊壁薄而脆,断裂的囊壁碎片常与深部神经血管结构紧密粘连。

手术中要正确认识和处理囊肿与三脑室、垂体柄和血管的关系。囊肿位于三脑室外仅将三脑室底抬高的比较容易切除,且不会造成下丘脑严重损伤;囊肿突破三脑室底进入三脑室内的不容易全切除,且容易损伤下丘脑;囊肿完全位于三脑室的也容易全切除,但容易损伤下丘脑。大家对囊肿与脑组织有明显胶质增生带的看法有争议,

有的认为胶质增生带的存在说明囊肿与脑组织粘连明显,囊肿全切除困难。Choux认为无功能胶质增生带的存在有利于囊肿全切除,且不会出现严重下丘脑损伤。病理证实胶质增生带明显的颅咽管瘤常呈指状突入脑实质内,囊肿与脑组织粘连明显。因此,我们认为在囊肿周围有明显胶质增生带的情况下,经翼点入路或额下入路难以顺利地将囊肿分离娩出,经胼胝体-穹隆间入路可在直视下严格沿无功能胶质增生带分离切除囊肿,从而减少对脑组织的损伤。

颅咽管瘤手术中要注意寻找垂体柄。垂体柄在小型颅咽管瘤手术中容易辨认和保护,大型颅咽管瘤常使垂体柄向侧方或后方移位,术中不容易辨认。垂体柄表面有门脉血管形成的特征性条纹状结构,鞍隔中央为其相对固定位置。对垂体柄的处理有不同的观点,Hoffman和Sweet认为应该牺牲垂体柄,消除颅咽管瘤复发的根源。Rougerie和Konovalov主张尽量保留垂体柄,即使有少许囊肿残留。

Yasargil和Choux认为仅在少数情况下能保留垂体柄的功能,认为全切除囊肿比垂体柄保留更重要,尤其是儿童。我们认为应尽量在解剖上保留垂体柄,尤其是成年患者,以减少术后严重内分泌低下的并发症,提高患者生存质量。翼点入路较额下入路、前纵裂入路容易辨认和保护垂体柄。翼点入路能够在多个角度下操作,工作距离短,便于锐性分离垂体柄和囊肿,术中应减少电凝以保护垂体柄和垂体的血供。

颅咽管瘤常使血管扭曲和移位,很少包裹或堵塞大血管。视交叉后型颅咽管瘤可使前动脉A1段前移或下移,使基底动脉后移。颅咽管瘤常与大血管周围的蛛网膜粘连,一般不与大血管本身粘连,但可与Willis环的穿支血管粘连。颅咽管瘤手术的血管并发症有血管痉挛、颈内动脉撕裂和颈内动脉迟发性动脉病变样扩张。颅咽管瘤一般不与脑干及基底动脉粘连,术后受压的脑干可以复位。

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