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什么是化脓性脑膜炎?常见并发症有哪些?

化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是化脓性细菌引起的脑膜炎症,部分患儿病变累及脑实质,临床婴幼儿和儿童和60岁以上老年人多见。是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。通常急性起病,临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。全世界发病率、病死率较高的疾病之一。

随着脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌等疫苗的接种及诊断治疗水平不断发展,多数患者经治疗预后已有明显改善,但病死率仍在5%~15%之间,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,6月以下婴幼患者预后后遗症更为严重。因此,应早期发现并积极进行有效治疗可改善预后。

2018年12月10日,中国医科大学航空总医院陈国强教授接诊了一例化脓脑膜炎致脑损伤、脑积水。患者***,小儿,河北人。一个多月前,发烧、上呼吸道感染,在居住地就医吃药打针一直不见好。发热3天伴呻吟14小时后到河北某儿童医院就医,入院3天发现脑疝,气管插管,呼吸机辅助呼吸1周,检查显示脑脊液白细胞1千多,蛋白32克,糖低;蛋白30多克持续半月后降至十几克。又过了一周后复查白细胞十几,蛋白1克多。近十天腰穿连续失败,未有脑脊液生化指标。现在孩子睡眠少,只要不睡就持续哭闹,肌张力高,角弓反张,哭闹时常呕吐,有时可从鼻腔喷出,前囟塌陷(不膨胧)。当地医院医生不建议手术治疗,认为手术预后不好。患者家人网上咨询后,随即转诊航空总医院就医。

化脓性脑膜炎一年四季均有化脑发生,但肺炎链球菌在冬春季多见,而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季发病多。常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。大多急性起病,部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎患者有时伴有关节痛。

90%的患者为5岁以下小儿,1岁以下是患病高峰,流感嗜血杆菌引起发病患者多在在3月~3岁小儿。典型临床表现有三个方面:1、感染中毒及急性脑功能障碍症状,包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重,患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作,脑膜炎双球菌感染常有瘀癍、瘀点和休克;2、颅内压增高,包括头痛、呕吐,婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等,合并脑疝时有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等体征。3、脑膜刺激征。以颈强直最常见,其他如克氏征和布氏征阳性。

小于3个月的幼婴和新生儿患者临床表现不典型,存在差异:1、体温可高可低或不发热,甚至体温不升;2、颅压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛,可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂;3、惊厥可不典型,如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作;4、脑膜刺激征不明显。多因婴儿肌肉不发达、肌力弱和反应低下等。

常见并发症有:
1、硬脑膜下积液。多发生在1岁以下婴儿,发生率可高达80%。患者经有效治疗48~72小时后脑脊液有好转,但体温不退或体温下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状,甚至进行性加重者,多发生硬脑膜下积液。
2、脑室管膜炎。多发生在被延误治疗的婴儿,治疗大多困难,病死率和致残率高。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张,脑脊液始终无法正常化,CT见脑室扩大。
3、抗利尿激素异常分泌综合征。炎症刺激垂体后导致抗利尿激素过量分泌,引起低钠血症和血浆低渗透压,可加剧脑水肿,导致惊厥和意识障碍加重,或直接因低钠血症引起惊厥发作。
4、脑积水。炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液循环通道,如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处,引起梗阻性脑积水;也可因炎症破坏蛛网膜颗粒,或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍,造成脑积水。脑积水患儿常出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作,头颅进行性增大,骨缝分离,前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。晚期患者因持续的颅内高压使大脑皮层退行性萎缩,会出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。
5、神经功能障碍。由于炎症波及耳蜗迷路,约10%~30%的患儿并发神经性耳聋,也可能引发其他病症,如智力低下、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

化脓性脑膜炎病死率及致残率较高。婴幼儿死亡率10%,年龄4天者、肺炎球菌脑膜炎患者死亡率较高。幸存者10%~20%遗留各种神经系统严重后遗症,常见的后遗症包括听力丧失、智力倒退、癫痫、语言能力延迟、视力障碍、行为异常等,而早期诊断、早期有效治疗是保证患儿康复和减少并发症,避免后遗症的前提。 (东方红星 文/李烈)

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