三叉神经痛研究学说及临床研究新进展 – 神经外科治疗_脑积水治疗_脊柱侧弯诊疗_癫痫面抽神经医院
  
三叉神经痛研究学说及临床研究新进展

三叉神经痛是指为脸部突发且尖锐性、撕裂性、触电样的疼痛。三叉神经痛一次疼痛可持续数秒钟,但每次发作可持续多次疼痛,疼痛发作累计时间可持续数小时;可因脸部肌肉运动或轻触脸部特定位置而引发疼痛,所以常造成患者面部无表情,无法言语、刷牙、洗脸、进食或工作,造成患者工作上和生活上极大的痛苦和不便。

三叉神经痛常被误诊为“牙疼”

三叉神经痛的患者,右侧多于左侧,疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支,以第二支、第三支发病最为常见,第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线,也不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者,约占3%;这种疼痛一般不会整天持续,有明显的无痛时期,在无痛期时患者与常人无异,并无其他明显神经缺损症状发生;临床上常见某些患者起初误以为是牙齿疼痛,到牙科看病,医生也因为牙痛而拔去痛牙,等到拔掉牙齿后,发现疼痛仍无法解除时,才知道错了,转而到神经内、外科医治。

三叉神经痛的类型及病因学说

三叉神经痛根据发病机制分为原发性和继发性二型。原发性三叉神经痛是指不表现神经系统体征,而且各种检查结果无明显与发病有关的器质性病变。根据现代大量动物试验和临床实践,一般认为原发性三叉神经痛病因可能为多原性的。继发性三叉神经痛是由于三叉神经本身或邻近组织病变所引起的疼痛症状,除表现疼痛外,一般有神经系统体征。

1、病变在中枢部神经的“中枢病因学说”

Kinner和Wilson指出三叉神经中枢部的阵发性放电,放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其它部位。King和Barnet用氧化铝凝胶注射入猫的脊束核内,产生三叉神经痛样反应。
中枢病因学说难以解释临床所见的许多现象,如在许多延髓病变中并不产生三叉神经痛;为何常局限于三叉神经分布区某一、二支L;长期从不表现有其他神经系统体征;为何仅3%的病例为两侧性的;Kerr仅认为三叉神经的中枢性核团组织结构就可以否定中枢病因学说,如三叉神经脊束核接受三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和第1、2颈神经的躯体感觉纤维,但三叉神经痛的发病率是舌咽神经痛的100倍。面神经痛、迷走神经痛更为少见,而上颈部的阵发性疼痛根本就不存在。

2、病变在周围部神经的“周围病因学说”

认为病变在周围部的学说,如:(1)邻近的血管压迫;(2)局部增厚的硬膜压迫;(3)颞骨岩部骨质增生刺激半月神经节;(4)动脉硬化引起的三叉神经供血不足;(5)颈内动脉壁上部因骨质缺损而使颈内动脉与半月神经节及其神经接近或接触,颈内动脉的搏动刺激神经引起疼痛;(6)三叉神经进入颅内的骨孔因某种原因变窄压迫神经。


上世纪初Cushing曾提出机械压迫三叉神经根可以引起疼痛的病因假说,1934年Dandy报道三叉神经痛患者小脑桥脑角的解剖和病理的异常所见,在无手术显微镜的条件下,发现血管压迫神经根占44.7%。肿瘤占5.6%。近年来由于显微神经外科技术的广泛开展,一些临床医生在手术中对三叉神经痛患者的小脑桥脑角做了仔细的显微观察,在多数病例中都发现有血管对三叉神经根造成压迫。
60年代Gardner重新提出血管对三叉神经根的压迫是引起疼痛的原因之一,并采角血管减压的方法进行治疗。Jannetta相继报道该手术对治疗三叉神经痛有较好的效果。
70年代后期,随着显微减压手术在国外神经外科领域逐步推广,越来越多学者认为三叉神经微血管减压术是目前治疗三叉神经痛最有效的方法。对于此假说的机理可认为血管压迫神经根使神经纤维挤压在一起,继而发生脱髓鞘病变,从而引起相邻神经纤维之间的假突触的形成,即发生“短路”。轻度的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过“短路”传入中枢,而中枢的传出冲动亦可通过“短路”而成为传入冲动,如此,很快叠加到一定强度而引起一阵剧烈的疼痛,直到参与此过程的神经疲劳为止。经过间歇期后,又重复上述过程。对于继发性三叉神经痛,原因常由后颅窝肿瘤、血管畸形,动脉硬化、岩骨蛛网膜粘连、颈椎病、齿领孔系统病变及多发性硬化、延髓空洞症等刺激三叉神经脊束核而致病。

三叉神经痛医学研究历史

现代医学对三叉神经痛的研究已有260多年的历史,长期以来三叉神经痛已为医学界认识。
据记载,16世纪威乐尔斯大教堂的石雕就描述了三叉神经痛。1672年,Jonannes Bausch第一次记载三叉神经痛。1756年,Andre第一次运用术语tic douloureux形容三叉神经痛。1773年,Fothergill对这种疼痛综合征进行了生动的描述。在早期,对三叉神经痛应用药物治疗没有产生作用。可能是1920年三氯乙烯的吸入使三叉神经痛第一次得到有效治疗。
尽管很早就记载Mareschal(法国人,路易十四的外科医生)曾通过切断三叉神经的外周分支的方法来治疗疼痛,但有效破坏三叉神经的外科方法是在18世纪发展起来的。直至19世纪早期,Bell和Magendie经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能。
1884年,Mears讨论了外科切除半月节,几个外科医生进行了该手术。1891年Victor Horsley第一次行颞下半月神经节后根切除术,使三叉神经痛的治疗向前迈进了一步。Hartley和Krause改良了Victor Horsley的手术方法,而1900年Harrey Cushing又描述了一种更加简化的方法。1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术。Sjoqvist在1937年描述了三叉神经脊束核切断术。1962年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛,现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。近年来,三叉神经微血管减压术及γ-刀和X-刀治疗经典型三叉神经痛。

三叉神经痛的治疗方法介绍

1、三叉神经痛药物治疗法

据了解,三叉神经痛的药物治疗,目前常用的卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林等抗癫痫药具有头晕等副作用,长期使用不仅会产生耐药,而且可能引起造血功能和大脑认知功能障碍;就药物治疗来说,临床大多数病例开始疗效较好,但随着病情进展往往症状控制越来越差,即使加大药物剂量也多不满意,而且药物的副作用也较大。

2、三叉神经痛封闭治疗法

三叉神经封闭注药于神经分支或半月节上,使之破坏以阻断其传导作用,注射区面部感觉丧失,从而获得止痛的效果。以往注射药物多为无水酒精、热水、4%甲醛等,疗效短暂。近年来多用注射甘油。国内外学者认为此疗法复发率高,且不能解除疼痛的病因,微血管减压术才是治疗三叉神经痛的最好方法。

3、三叉神经痛手术治疗法比较分析

外科手术治疗的适应症为药物治疗效果不佳,剂量太大,药物治疗无效的患者,或药物治疗副作用太大(头昏、行路不稳、皮肤过敏、白血球减少、肝功能损害),无法持续治疗的患者;或因这一疾病造成精神上、身体上极大的困扰,以致对生活上或工作上造成影响。
手术治疗三叉神经痛包括三叉神经周围支撕脱术或切断术、射频热凝温控术、三叉神经半月结微球囊加压术、三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊髓束切断术、微血管减压术等。临床实践证实,三叉神经周围支撕脱术或切断术可有效切除患者三叉神经周围支以缓解患者疼痛症状,治疗有效率超过90%且复发率极低。射频热凝温控术是通过控制温度选择性破坏患者痛觉纤维并达到保护触觉纤维的目的,具有创伤小、并发症发生率低等优点,适用于高龄或存在严重器官功能障碍症患者是微创治疗三叉神经痛代表手术类型。
三叉神经半月结微球囊加压术通过压迫患者半月神经节达到缓解疼痛的目的,主要适用于携带有眼部疼痛症状的三叉神经痛患者。三叉神经脊髓束切断术适用于双侧神经疼痛、顽固性三叉神经痛和合并有舌咽神经痛的患者,但其具有风险程度较高、复发率较高及切口大小不易控制等缺点。
三叉神经感觉根切断术是直接切断患者感觉根,有效保留患者咀嚼肌功能,缓解患者疼痛症状。1901年Spiller首先提出,被Frazier经颞部入路获得成功,早期行后根全切术,后改进为选择性切断术,此术优点是简便,安全,术后反应小,缺点为有时可损伤运动支,术后可并发角膜炎,岩浅大神经损伤可产生周围性面瘫,鼻粘膜干燥等并发症。1925年Dandy改经枕下入路作三叉神经后根部分切断术。此入路暴露良好,能发现局部病变并有利于保留面神经复发率低,称为Dandy手术,此二术各有其优缺点至今仍广泛使用。由于此术不能解除疼痛的病因,疗效不是很满意。


三叉神经微血管减压术(microvascular decompression,MVD)
微血管减压术是1967年由Jannatta教授首次提出,以后Haines等对三叉神经与微血管的关系进行了更深入的解剖学研究,发现存在桥脑旁微小血管压迫三叉神经根病例中92.5%出现三叉神经痛的症状。优点是可在解除局部血管压迫的同时,保留三叉神经感觉传导的完好,可以长期控制病情,复发率低,而且术后几乎没有感觉丧失(面部麻木)的情形。显微血管减压手术是目前唯一针对病因、国际公认的手术治疗手段,被认为是目前临床治疗三叉神经痛有效、安全的手术方法。

三叉神经痛治疗前沿研究

中国医科大学航空总医院神经外科以陈国强教授为首的专家团队采用微血管减压术治疗三叉神经痛,在技术上,成功率上,手术案例数量上,在国内均属于领先。但很多专家仍然在不但探索,以期寻找更好的治疗方法。
央视网2018年02月21日发布消息称,国际英文医学专业期刊“疼痛研究杂志(J Pain Res)”在2018年第1期刊出我国著名疼痛学家、中国医科大学航空总医院安建雄团队题为“半月神经节三氧注射治疗顽固性三叉神经痛”的临床研究成果后,受到美国杜克大学头面痛专家Wolfgang Liedtke教授高度评价,这位国际著名教授恳切要求双方在该领域开展合作研究。 (东方红星 文/李烈;资料来源:央视网、人民网、航空总医院神经外科;《三叉神经痛病因及治疗的研究进展》/四川省人民医院何宗泽/2012-09-10;《三叉神经痛病因及治疗的研究进展》/陆军总医院张洪钿/2017-10-25;《原发性三叉神经痛病因及治疗的研究进展》/陈光贵、陶祥玉、牛朝诗/《中国微侵袭神经外科杂志》 2008年10期;《三叉神经痛治疗新进展》/徐伦山/2011年人民军医出版社)

专家介绍

陈国强 主任医师,中国医科大学航空总医院副院长、神经外科中心主任。
擅长:微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽-迷走神经痛及其它各种颅神经疾病;软性-硬性神经内镜治疗各种脑室内疾病;颅内脊髓肿LIU等,手术超过2万例。

北京航空总医院神经外科 咨询电话:010-69578233

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